事故反思报告怎么写(中石油事故反思怎么写)

事故反思报告怎么写

安全事故反思报告

这世上总有些事在预料之外，结合近期李村煤矿发生的安全事故，我监理部从多个角度进行了深刻的自我反思。每一起事故的发生，也督促我们反思在工作中安全管理、设备管理、制度管理上存在的不足。为此，我们要从中吸取教训，查找不足，确保工作安全顺利进行。为什么会连续出现安全事故，这些安全事故是否可以避免?事故发生后，我们应该怎么想？出了事故我们应该如何应对？从发生的三起事故我们可以看出，事故之所以发生，它与违章作业、责任不到位、从业人员安全意识不高、现场管理有漏洞，规章制度执行不到位，监管不到位，工作放任自流都有直接或间接关系；我们要做的就是要接受教训，把心里的压力转变成我们工作执行的压力，将压力有效地传递下去。

一是要将“安全就是生命命”的根本理念真正让大家共知、共享，要唤起我们每名职工“违章就是事故”的意识，做到工作、谨慎，时刻如履薄冰。还要真正将我们的安全文化理念渗透到每一名职工的思想中，真正做到本质安全，不能麻痹大意凭侥幸；

二是要提高我们每名职工的安全认知能力。要真正认识到安全管理的严肃性、严厉性。只有境界提高了才会真正重视起来，才会将安全真正放到生命至上的.高度去研究、去管理、去落实，去全面履职履责。三是一定要做好各种隐患的排查，防患于未然。要把无事当有事，

无中找有。排查隐患很重要的是要细致，、慎之又慎，不采取细致全面的方法、手段就可能对问题视而不见，就可能对发现的问题解决不了。我们安全生产是动态的，是24小时不停运转的，旧的问题解决了，新的问题可能又会出现，一定要建立全面细致排查隐患的长效机制，去解决问题。

四是要重点部位重点抓。车间、班组、各职场都有不同的重点，自己分管范围的重点自己最有数，这就要求对各自的管理重点首先自己要重视起来，做到自己的事情自己办，保证重点部位管控到位。五是要职能岗位职能抓。在技术业务岗位很，要做执行标准、带头遵守规程、规矩。查隐患、抓规范、不断揭示问题；做好事故的应急防范、应急处置；保证各种设备的运行率、完好率，动态地保证生产过程中的安全。

最后，事故的发生总会让人心痛，痛定思痛，找出根源，对症下药，才会避免这样的事故发生，因此，深刻吸取此次安全事故的惨痛教训，唤起每名职工安全想意识，做到每名职工不违章，不图侥幸、不怕麻烦，要按照标准、按照规范，实实在在地干好自己的工作。

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中石油事故反思怎么写

11月22日，在黄岛发生了中石化东黄输油管道泄漏爆炸事故，至今为止已经造成了55人死亡，是国内输油管道极为少有的严重事故，国-家-安-全局局长连-发了十五个问题：“为什么会发生泄漏？泄漏的原因是什么？直接原因是什么？管理上的原因又是什么？为什么泄漏的原油会进入市政排水涵道？是规划的问题还是设计的问题？是技术上的问题还是管理上的问题？是企业的问题还是政府的问题？都必须要查清楚。为什么泄漏以后没有采取安全防范措施？为什么不警戒？为什么不封路？为什么不疏散群众？为什么不通知群众？为什么引起爆炸？爆炸的直接原因是什么？”这些问题问得都很尖锐，也很有技术含量，当前的报道虽然很多，但是基本没有能够回答这些问题，很多问题还在在调查中。我认为大家一定要注意了，建议最好能记住这些问题，不能只看个热闹，而是要跟踪本次事故调查组下一步公布的调查情况，看调查的结论能不能回答这些问题，因为这和我们每个人的切身安全有关，中国的输油气管道很多，到“十二五”末要建成10万公里，和现在的铁路公里数差不多，而且今后还会不断增加，我们每个人的脚下就可能有输油气管道，我们出行都必然会经过输油气管道，所以这其中的安全隐患涉及到我们每个人，而且这种安全风险不像交通事故一样可以通过我们个人自身的注意对其进行一定的控制，这种安全风险是我们个人完全不可控的，必须通过管道企业和政府的管理，所以我们大家要做的就是要通过严格监督政府和管道企业的管道保护行为，来保障自身和他人的安全。在本文中，我将结合自身理解，对管道维护中企业的工作方法方式做浅显的论述，并对企业与政府的职责划分做简要解释，力求能使大家对可能引起这次事故的原因有一个初步了解。

东黄输油管道起点是东营的胜利油田，终点是黄岛油库，是属于中国石化所有的，具体属于中国石化管道储运公司，这家公司的总部在徐州，是一家典型的管道运营企业，管道运营公司是干什么的呢？是专门管理管道的运行和维护，有点类似于原来的铁道部，或者现在的铁路总公司，管理铁路的运行和维护，但是他们自己不建设铁路，他们找专门的企业来建设铁路。同样，管道运营公司的业务也不是建设管道，而是找专门的企业建设管道，当然找哪家公司来建设管道，一般他们自己说了不算，要通过中石化集团公司总部来决定。像这种大型国有企业，内部一般有非常多的部门，但实际上真正有业务只有两方面--运行和维护，下面我们就来看看这两项工作。

管道运行的工作是指将油气按照规定的时间、流量输送到指定的地点，这要求管道上的各种设备正常启动和运行，并且管道的压力、温度、流速等各种参数保持在正常的水平，在信息化的时代，启动设备以及查看仪表参数的工作都有计算机自动控制，不用人工现场操作设备或查看参数，关键是在制定输送方案时要考虑各种因素，把启动哪些设备，参数如何设置考虑好，不但使运行所花费的成本尽可能降低，还要保障管道在运行中的安全。这里不对其详细论述了。

另一项工作是管道维护，包括管道本体的维护维修以及管道上设备的维护，这里主要讲管道本体的维护。维护的最终目标就是安全，安全也是管道运营企业

的首要目标，当然企业也是要讲经济效益的，不过对于中石化这样的企业安全还是第一位的，这直接影响到领导的政治生命，不过客观来说，管道运营企业把安全放在第一位并非中国特色，国际上的管道运营公司无不把安全作为首要目标，因为这本身就是一个高危行业，安全第一也是人本主义的体现。现代的管道维护理念是预防性维护，要抢在事故发生前把风险扼杀在摇篮里，当然这只是一个理想，每年总会出现一些管道事故，所以就要针对各种可能发生的事故和当地的地理人文环境制定各种应急预案，并定期演练，所谓养兵千日用兵一时，目的就是为了在发生事故之时，让损失最小化，不过显然这次事故中“用兵”没用好。管道的维护是有严格的维护计划的，制定计划需要有一系列的步骤，找出管道的风险在哪里，分出轻重缓急，逐步实施。首先，要采集数据，当前是大数据时代，做决策需要量化分析，没有数据也就无法对问题进行判断，需要的数据也是多种多样的，包括管道的长度、直径、壁厚、当前有哪些缺陷等，日常运行的温度、压力，管道防腐设施的参数，管道地理坐标，埋地的土壤信息，管道沿线周边的建筑物、河流、铁路、公路、公共设施、人口分布等一系列的信息。这些数据是管道维护工作的基础，但是采集这些数据的工作非常繁琐，而且不是一劳永逸的，因为绝大多数信息是在时刻变化的，例如黄岛在1986年新建这条管道时还是个郊区，现在已经非常繁华了，如果拿当时的管道周边数据对现在是毫无价值的。而且管道所在的地点跨度很大，是一条线，采集数据需要沿着线路跑，当前这种工作基本上是无法用计算机代替的，不过好在大部分的采集数据的工作需要的技术含量不是十分大，一般由技术人员做好数据格式的要求，进行简单培训，就可以让人数众多的管道工人来收集这些数据了，当然现在国企工人的成本越来越高，没有这么多管道工人的时候也可以雇一些临时工来做这项工作。采集数据就作为一项工作就需要被检查，而对于数据来说，其检查的标准一般来说有三个方面：及时性、完整性、准确性。比如按照要求某类数据需要每月更新一次，到月底检查是否更新就是指及时性，所以及时性是比较容易检查的；检查数据是否填满了，而且是否按照规定格式填写的，这就是完整性，这个也比较容易检查；而准确性顾名思义，就是数据是不是真实的，比如管道沿线建筑物离管线5米，却被写成10米，就不符合准确性，再比如管道途经一个村庄，人口有1000人，被写成200人，也是不准确的。但是检查人员很难检查数据的准确性，要检查数据的准确性就必须将数据采集一遍，相当于把工作重新做一遍，成本太高，而且检查人员也绝不想做，所以准确性只能依靠工人的自觉保持，而实际上管道工人这方面上的自觉力并不是很高，这主要由于三个方面：一是由于工作量确实很大，管理人员和技术人员在制订数据采集计划时往往希望得到更多的数据（暂且不管有用没用），而自己又不用实地采集，所以就不自觉的将工作量增大，以至于往往成为“不可能完成任务”；二是由于数据采集工作不同于设备的操作，稍微出错一点都会造成很大损失，数据错了，只要检查人员没有发现，一时半会不会产生什么问题，三是由于管道工人普遍没有追求真理的信仰和习惯，一般不会像书呆子一样“钉是钉铆是铆”。所以作为管道维护基础的数据质量并不是很高，千万不要小看这些数据，数据的质量低下直接会影响到最终决策，你的决策能力再高，面对虚假数据也会做出令人费解的判断，比如大跃进时期，所有地方政府都上报虚高的粮食产量数据，这让毛主席深夜无法入眠，他在思考哪有那么多仓库存这些粮食，最后得出的结论竟然是让世界人民都来中国吃粮食。还是拿上面的数据举例，在采集沿线区域人口数据时，把一个1000人的村庄写成了200人，在做决策时就很有可能会将这段管道的维修

险。所以说黄岛管线的漏油的原因就有可能是在采集数据阶段由于数据准确性没能保证，延迟了对这段管道的维修或者是降低了对其关注程度，我想这是在调查这次事故过程中应当特别注意的。数据采集完毕后，就需要根据数据对管道途径的各个区域做一次分析，找出如果发生管道事故后果比较严重的区域，这项工作比采集数据要复杂一些，不是一般工人可以做的，需要的按照一定的标准，而且需要很多的实践经验。管道行业给这个区域起了个名字叫“高后果区”。高后果区包括哪些区域呢？比如河流或海洋，如果石油泄漏到河里或海里，会引起大面积的污染，而且不容易处理；再比如人口密集地区，如果发生爆炸就会有大量人员伤亡。所以这次事故的地点肯定是“高后果区”，应该属于中石化管道储运公司重点照顾的地段，如果数据准确，而这个区域没能被列入高后果区的话，那么应该说这个阶段的工作人员是要对事故负责任的。接下是对管道做风险评价，风险评价的对象主要是针对这些高后果区的管段。风险评价这个名词并不是专业术语，因为在各行各业，在我们的日常生活中都存在着风险评价。各种各样的风险评价无外乎包含两个方面：一是发生意外的概率，二是发生意外造成的后果。这两者都是和风险成正比的，所以如果量化的话，风险就是这两者的乘积，其实做任何事情都有风险，就看你能不能接受这个风险了。举一个例子，有一个朋友找你借钱，但是你感觉他有可能会不还，但是又不好意思不借，因为担心会破坏你们之前的友情，那到底是借还是不借呢？我们根据风险评价的理论，首先判断一下他不还的概率，比如说是50%吧，这还不能够决定我们借还是不借，因为少了一个因素，就是后果，实际上我们就是要看对方借多少钱，如果是5000块钱，如果对方不还的话我们还能够承受，所以就借了，而如果是5万块钱的话，我们感觉不能承受，所以可能就不借了，所以说借的钱越多我们就越可能不借，也就是说借钱越多产生的后果也就越大，风险也就越大。同样，假设有两个人找我们借钱，数目一样，我们对一个人的判断是50% 的可能不还，而对另一个人的判段是30%不还，我们会更倾向于借给第二个人，这样风险更小，所以意外发生的概率也影响着风险的大小。所以说我们对管道进行风险评价，一方面要对不同的管段进行事故后果分析，将高后果区的后果进行量化，同时要识别这些管段发生事故的概率，如果要识别发生事故的概率，就需要识别对管道产生危害的因素。什么会对管道产生危害呢？我们可以想象一下，无外乎是内因外因，内因又分为历史问题和现行问题（类似文-革时的“历史反革命”和“现行反革命”之分），一方面可能在管道建设过程中就出现了问题，比如焊接不好，或者施工时将管道损坏，或者是购买的钢管本身就有问题；另一方面可能是建设完成时没有问题，后来出现了问题，因为无论是管道内部输送的.石油还是管道外面的土壤都是有一定腐蚀性的，会使管道内外产生一个个裂缝和凹陷，总之管壁越来越薄，说不定哪天就漏了。当然这是自身方面的问题，还有外在原因，一方面是天灾一方面是人祸，比如发生洪水、地震引起了管道破损就属于天灾，而在施工作业时被挖土机给碰坏了就是人祸，在外因的实际统计中还是人祸占据多数，类似于刘少奇对三年自然灾害的评价“三分天灾，七分人祸”。我们通过采集到的数据对这些因素进行一个分析得到管道各区间发生事故的概率，再综合上面得到的发生事故后的后果，就形成了管道风险评价，我们根据风险大小顺序对各个区间排个序列，风险越大越往前，其中有可接受的风险，有不可接受的风险，对于不可接受的风险我们就需要进一步拿出具体措施进行控制了。在本次事故调查组调查过程中一定要注意了，当初是否将这段管道的风险作为不可接受的，而且要注意检查其不可接受的原则是什么，如果视人的生命安全于不顾，我想这是要负法律责任的。

风险评价之后的步骤就是对这些有着不可接受风险的管段进行全方位的分析，将其中的缺陷进行详细研究，最终列出管道维修维护的计划，调查组应该了解中石化的管道储运公司是否将这段管道列到了管道维修维护计划当中，并且要检查在计划时间未到之前采取了哪些临时措施。接下来的一步就是实施维修维护了，当然这段管道估计是还没有进行有效的维修。上述的步骤都结束后，还需要对各个步骤进行综合的效果评价，检查效果的同时用以下一步改进，这样就完成了管道预防性维护的整个过程。当然了，这是事前的预防，还需要事后的处理，事后处理的特点是要及时，把我们能够准备好的东西都准备好，这就需要制定应急预案，应急预案步骤越详细越好，而且要包含各个有关单位的联系方式，由于每段管道的周围情况不同，最好是针对每段管道都有相应的应急预案，而“为什么泄漏以后没有采取安全防范措施？为什么不警戒？为什么不封路？为什么不疏散群众？为什么不通知群众？”这些问题都可以看应急预案中有没有，所以检查有没有针对性的应急预案也是一个需要注意的方面。

上面主要说的是管道维护方面可能出现的问题，虽然管道维护部门是和这次事故有直接关系的部门，企业作为一个整体，有许多其他方面的问题也间接影响着事故的发生。下面几个方面都有可能会促使本次事故的发生。

部门间的难以合作是国有企业的痼疾，而且规模越大的企业，这种现象就越严重，这一方面和企业的组织架构有关，另一方面也和企业文化有着深刻关系。国有企业的组织架构大多数是竖井型的架构，老总下面有几个副总，每个副总分管几个部门，每个副总间没有交叉，部门和部门间也没有交叉，这就无形中造成了各部门间的壁垒，而且在国企中坚信的是官本位的思想，所以两个没有隶属关系的部门之间的关系是比较难处理的，部门之间是缺乏沟通的，基础的数据也不会主动共享，自己辛苦得来的数据怎么可以白给别人呢？比如管道维护部门经过的管道的测试，发现管道的缺陷，所以在管道运行时必须要降低运行的压力才能保障不发生事故，但是管道运行部门往往并不会因为管道发生缺陷而降低运行时的压力，因为双方缺乏有效的沟通机制。再比如说，管道的维修肯能会涉及到资金，所以需要报给财务部门，而财务部门往往因为要节约成本而将资金压缩，从而导致一些重要风险管段没有进行及时维修。所以在本次事故调查期间一定要分清各个部门之间的责任

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